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Lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) e do ligamento cruzado posterior (LCP)

17 de agosto, 2021

INTRODUÇÃO 

Os tópicos mais cobrados em provas são as lesões do ligamento cruzado anterior e do ligamento cruzado posterior, principalmente as partes de exame clínico, testes e tratamento! Já a fratura de Segond foi questão de prova do TEOT em 2020! Em 2021, tivemos uma questão sobre “sinal do duplo LCP”, visível ao corte sagital do joelho.

As lesões ligamentares no joelho têm alta prevalência nos prontos atendimentos, assim como em concursos. Sabe-se que 30% das luxações de joelho reduzem espontaneamente no momento do trauma, fato que exige do profissional uma vigilância redobrada ao examinar esse tipo de paciente. Define-se luxação de joelho quando se tem três ou mais ligamentos lesados. 

ANATOMIA E BIOMECÂNICA 

Os estabilizadores do joelho são divididos em: estruturas ósseas, estruturas tendinosas extra-articulares, músculos, estruturas ligamentares extra-articulares e estruturas intra-articulares. 

  • Estruturas ósseas: patela, côndilos femorais e platôs tibiais.
  • Estruturas tendinosas extra-articulares: quadríceps e gastrocnêmico.
  • Músculos ísquio tibiais mediais: conferem proteção em valgo. São eles: semitendíneo, sartório e grácil, que formam a pata de ganso. O músculo semimembranoso, um rotador interno da tíbia, possui cinco inserções, na qual se destaca o ligamento poplíteo/oblíquo, que é um importante estabiliza- dor da cápsula posteromedial do joelho. 
  • Músculos ísquio tibiais laterais: formados pelo bíceps, trato íleo tibial e músculo poplíteo, que atua em sinergia ao LCP, e também é um rotador interno da tíbia. 
  • Estruturas ligamentares extra-articulares: cápsula articular e ligamentos colaterais.
  • Estruturas intra-articulares: menisco medial, menisco lateral, ligamento cruzado anterior e ligamento cruzado posterior. 

Ligamento Cruzado Anterior – LCA 

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é responsável por 85% da estabilização do movimento de translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Tem duas bandas: anteromedial, que está tensa em flexão, e a posterolateral, que fica tensa em extensão. Possui papel de estabilização secundária varo e valgo e auxilia no mecanismo de aparafusamento do joelho ao final da extensão. 

Os fatores relacionados a ruptura do LCA são extrínsecos (força muscular, movimentação, tipo de calçado) ou intrínsecos (frouxidão ligamentar, influência hormonal, alinhamento de MMII, tamanho de intercôndilo e sexo feminino). 

Os mecanismos de trauma mais frequentes são: hiperextensão, valgo com rotação externa e salto com desaceleração brusca. 

Ligamento Cruzado Posterior – LCP 

O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é responsável por 95% da estabilização da translação posterior da tíbia sob o fêmur, principalmente aos 70o de flexão, e também restringe a rotação externa aos 90o de flexão. Já próximo à extensão, a cápsula posterior assume papel fundamental. Além disso, ele é restritor primário da translação posterior da tíbia no joelho (questão de prova)! 

O LCP chega a ser duas vezes mais forte que o LCA e está localizado próximo ao eixo central do joelho. Possui dois feixes: anterolateral, que se tensiona em flexão, e o feixe posteromedial mais tenso em extensão. 

Os mecanismos de trauma são: hiperextensão do joelho isolada ou com varo e valgo associada, impacto direto de anterior para posterior, e hiperflexão do joelho com o pé em flexão plantar. 

Exame clínico da lesão do LCA 

A sensação de “estalo” e derrame articular com aspecto de hermartrose é mais frequente nas lesões do LCA. 

No mecanismo da lesão traumática do LCA, o menisco lateral é lesionado com maior frequência, causando uma lesão de padrão radial, enquanto a lesão do menisco medial é mais frequente nas lesões crônicas, com lesões degenerativas, longitudinais. 

A incidência de lesões crônicas do menisco medial deve-se ao fato de o corno posterior do menisco medial se tornar o restritor primário da translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, gerando sobrecarga funcional e causando a lesão. No trauma agudo, devido ao mecanismo de trauma mais comum, lesões do menisco medial são bem menos comuns, já que o impacto do côndilo lateral na tíbia lateral lesa o menisco lateral. 

Exame clínico da lesão do LCP 

As lesões do LCP isoladas (raras) não determinam derrames volumosos, e, muitas vezes, o paciente consegue deambular.

Sempre realizar avaliação neurovascular. A lesão do nervo fibular ocorre em 30% das lesões do complexo posterolateral. E a lesão vascular pode se desenvolver em até 72 horas, a partir do momento do trauma. Nas luxações do joelho, o mecanismo mais comum é a hiperextensão, sendo que, inicialmente, ocorre a lesão do LCA, seguida de lesão do LCP e cápsula posterior aos 30º e lesão da artéria poplítea aos 50º! 

Testes para instabilidade do LCA
Os testes de Lachman e gaveta anterior apresentam uma sensibilidade maior para o trauma agudo, enquanto o teste de Pivot shift e  Jerk test são os mais específicos e os melhores para avaliação da instabilidade anterior crônica. 

Testes para instabilidade do LCP 

São utilizados o teste da Gaveta Posterior, o teste de Godfrey, o quadríceps test e o sinal da Sela. 

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