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LUXAÇÕES DO QUADRIL

30 de agosto, 2021

INTRODUÇÃO 

A luxação do quadril é uma lesão incomum associada com trauma de alta energia. O deslocamento pode ocorrer de forma isolada ou em associação com fratura da cabeça e do colo do fêmur ou do acetábulo. Outras lesões, como a neuropraxia do nervo ciático e lesões vasculares também podem ser encontradas. Esta última é rara.

A maioria das luxações do quadril é causada por traumatismo de alto impacto, como acidente de trânsito, queda, acidente industrial e lesões esportivas. Os protocolos de suporte à vida e ao trauma avançado devem ser seguidos, incluindo o “ABC” do levantamento primário, solicitação de exames laboratoriais e de imagem de urgência.

Na apresentação clínica, conforme se apresenta o membro inferior, pode se presumir a direção da luxação. A série radiográfica padrão inicial do trauma, incluindo Perfil Cervical, AP do Tórax e AP da Pelve, é suficiente para o diagnóstico desse tipo de lesão. Deve-se ter um alto índice de suspeição em pacientes com bloqueio do movimento articular do quadril e com dor intensa ao mobilizá-lo.

O resultado do tratamento depende de inúmeras variáveis, sendo algumas delas causadas pelo trauma inicial (lesões associadas, lesão neurológica) e outras dependentes da condução do caso (redução na emergência, sem trauma adicional à articulação). A literatura demostra que a redução concêntrica precoce produz os melhores resultados em longo prazo, enquanto retardar a manipulação leva a resultados precários, incluindo a necrose avascular da cabeça femoral (NAV), artrose da articulação do quadril, ossificação heterotópica (OH) ou lesões neurológicas.

ANATOMIA

A articulação do quadril é uma articulação esferoide, do tipo bola-soquete. A cabeça do fêmur gira no interior do acetábulo e é parcialmente coberta. A profundidade do acetábulo é complementada pelo lábio acetabular, o que torna a articulação mais profunda e estável. A cápsula da articulação do quadril é resistente, indo desde a borda do acetábulo até a linha intertrocantérica anteriormente, e até o colo do fêmur posteriormente. No quadril não displásico, sem lesão, não há movimento de translação entre as superfícies acetabular e femoral.

A cápsula é reforçada por espessamentos espirais, chamados ligamentos. O ligamento iliofemoral origina-se da face superior da articulação, no ílio e na espinha ilíaca anteroinferior, e insere-se ao longo da linha intertrocantérica, superiormente, e pouco acima do trocânter menor, inferiormente. Ele possui a forma de Y. O ligamento pubofemoral tem origem no ramo superolateral do púbis e insere-se profundamente no ligamento de Y, na linha intertrocantérica. Posteriormente, o ligamento isquiofemoral origina-se no interior da cápsula, na junção entre a parede ínferoposterior e o ísquio, inserindo-se no colo femoral, junto com a cápsula. Somando-se a esses ligamentos, os rotadores externos curtos apoiam-se sobre a cápsula posterior, proporcionando uma sustentação adicional.

Todos os nervos da extremidade inferior passam perto da articulação do quadril. O nervo ciático corre posteriormente à articulação, emergindo na incisura isquiática maior, passando sob o piriforme e chegando superficialmente aos músculos gêmeos e ao obturador interno. Em 16% dos indivíduos, uma parte do nervo passa através do piriforme ou posterior ao mesmo, representando, assim, um considerável risco de lesão. O nervo obturatório passa através do forame obturador súperolateral ao músculo, juntamente com a artéria obturatória. O nervo femoral localiza-se medialmente em relação ao psoas, na mesma bainha, e pode ser lesionado em caso de luxação anterior.

O comprometimento do suprimento vascular é uma séria complicação da luxação do quadril. Nos adultos, o suprimento primário sanguíneo deriva das artérias cervicais. Essas artérias originam-se do anel extracapsular na base do colo femoral. Esse anel é formado, posteriormente, por ramos da artéria circunflexa femoral medial e, anteriormente, da artéria circunflexa femoral lateral. Os ramos superior e posterior, que derivam principalmente da artéria circunflexa medial, são maiores e superam em número os ramos anteriores. Adicionalmente, a cabeça femoral é irrigada a partir da artéria da fóvea, um ramo da artéria obturatória localizada no interior do ligamento redondo. Em 75% dos indivíduos, essa contribuição é significativa.

Para que haja a luxação do quadril, o ligamento redondo e ao menos uma parte da cápsula terão que se romper. São comuns a ruptura ou avulsão do lábio acetabular e lesão muscular. Em uma típica luxação do quadril posterior sem fratura do acetábulo, a cápsula de tecido mole posterior é separada, sua conexão com o lábio é rompida e a cabeça femoral projeta-se através do músculo gêmeo superior ou no intervalo dos tendões internos piriforme e obturador.

DIAGNÓSTICO DE LUXAÇÃO DO QUADRIL

Mecanismo de Lesão

A maioria das luxações do quadril é causada por traumatismos de alta energia. A posição do quadril, o vetor da força e a anatomia do indivíduo determinam o tipo de luxação e as lesões associadas. O número de luxações posteriores supera as anteriores numa proporção de 9:1.

Luxação posteriores

As luxações posteriores são as mais comuns, com incidência de 89 a 92%, geralmente são causadas por traumatismos conhecidos como “trauma do painel”. Ocorre uma desacelaração brusca com colisão do joelho do passageiro contra o painel do veículo, estando o joelho e o quadril fletidos nesse momento. Uma menor adução ou rotação interna do quadril no momento do impacto favorecem uma fratura luxação em detrimento de uma simples luxação. Outra variável importante é a anatomia óssea da articulação: uma anteversão femoral menor coloca a cabeça do fêmur em uma posição mais posterior e tendem a acarretar uma simples luxação, segundo estudos de Upadhyaya e colaboradores.

Nas luxações posteriores do quadril, geralmente encontramos o membro em posição fletida, aduzida e em rotação interna. Quaisquer tentativas de mobilizá-lo resultarão em grande dor e um bloqueio do tipo mecânico.

Luxações anteriores

As luxações anteriores ocorrem em 8 a 11% dos casos, são muito mais raras, resultam de hiperabudção e extensão. O tipo de luxação anterior é determinado pelo grau de flexão do quadril; a extensão causando luxação púbica superior, e a flexão resultando em luxação inferior obturatória.

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